①申込日 ②卒業学科 ③氏名、フリガナ。英文の証明書の場合は欄外にローマ字の表記。 (証明書は、卒業時の氏名での発行となります。氏名が卒業時と変わっている場合は、 卒業時の氏名をあわせて記入してください。) ④生年月日 ⑤在籍期間 ⑥使用目的（お差支えのない範囲で結構です） ⑦提出先 （お差支えのない範囲で結構です） (例)1 ○○協会 (例)2 株式会社○○ (例)3 就職面談先の会社 ⑧証明書等種別 必要な枚数をご記入下さい。 ⑨送付先 住所 ⑩送付先 氏名 ⑪連絡先の電話番号
お申し込み先住所 〒165-0022 東京都中野区江古田4-15-1 国際短期大学 教務学生課 証明書担当 宛 TEL03-3385-7722（直通） 受付時間 月曜日～金曜日の午前9時～午後5時（学校休業日は除きす）
